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Fiche Administrative & Biométrique ▼

Prénom

Nom

Sexe

Date de naissance

Taille (cm)

Tour de taille (cm)

Poids initial (kg)

Poids cible (kg)

Niveau d'Activité Physique (NAP)

Objectifs Sportifs & Force ▼

Dossier Clinique & Anamnèse ▼

Conclusion Clinique & Recommandations ▼

Rédigez ou générez une conclusion pour ce patient. Elle apparaîtra à la fin de la première page du bilan PDF.

Suivi Clinique Graphique

Historique des mesures

Date	Poids	Δ	Graisse%	Eau%	Muscle	MB Tanita	Âge corps	Os	Visc.	∅ taille	∅ poitrine	∅ hanche

Nouvelle Mesure Tanita

Date *

Poids kg *

% Graisse corp.

% Eau

Muscle (kg)

MB Tanita (kcal)

Âge corps

Masse osseuse (kg)

Graisse viscérale

Tour taille (cm)

Tour poitrine (cm)

Tour hanche (cm)

Questionnaire de Suivi Séance

Forme & Énergie

Observance du plan & Écarts

🩺 Transit & Digestion

Sommeil & Stress

Motivation (1 à 10)

Notes libres / Observations cliniques (Format Document Word)

Mode Page - Saisie Libre 0 caractères

Méta. de Base

-- kcal

Black & Al · ANSES

NAP

DEJ (MB × NAP)

-- kcal

-- kJ

Anthropométrie

IMC --

IMG --%

Apport Énergétique Total Quotidien (AETQ)

Déficit calorique

AETQ Recommandé

-- kcal

-- kJ

Valeur manuelle (vide = auto)

kcal

Macronutriments – Recommandations ANSES/PNNS

Total: 100%

Protéines ANSES: 10–20%

-- g

1 g = 4 kcal / 17 kJ

Lipides ANSES: 35–40%

-- g

1 g = 9 kcal / 38 kJ

Glucides ANSES: 40–55%

-- g

1 g = 4 kcal / 17 kJ

Ration Journalière

Aliment	Qté g	Kcal	Pro g	Lip g	Glu g
TOTAL :		0	0	0	0

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